De Flexner a la incertidumbre

La práctica reflexiva y el desafío de enseñar a pensar en el caos clínico

Las actividades de aprendizaje están siempre enmarcadas en un contexto histórico y social, no son atemporales. Esto implica que tanto aquello que consideramos importante aprender como las formas de hacerlo varían con el tiempo. Durante el siglo XIX, la expansión de los sistemas educativos se basó en un principio fundamental: democratizar el acceso al conocimiento previamente restringido a las élites dominantes. Como fronteras simbólicas hacia la cultura y el progreso, las instituciones educativas también se configuraron como espacios de transmisión de información, predominando un modelo de aprendizaje centrado en la memorización. Todos hemos pasado por la escuela, e incluso por la universidad, memorizando datos, ideas y conceptos que, con el tiempo, hemos olvidado.

La difusión de la educación universitaria se asentó también sobre una segunda premisa: la creencia en la capacidad de la razón y el conocimiento científico para establecer leyes invariables que permitieran predecir no solo los fenómenos naturales, sino también el comportamiento humano. Este fue el núcleo del positivismo filosófico. En el ámbito de la formación médica, este cuerpo de ideas se materializó en las reformas impulsadas tras el Informe Flexner (1910) durante las primeras décadas del siglo XX. Dichas reformas configuraron el currículum médico con un enfoque cientificista y una estructura que persiste aún hasta nuestros días: dos ciclos consecutivos (básico y clínico) organizados de manera escalonada para la adquisición de conocimientos, seguidos de uno o dos añosde práctica al final.

El modelo flexneriano contribuyó a homogeneizar las prácticas educativas y los planes de estudio en las facultades de medicina de numerosos países, que hasta entonces exhibían notables discrepancias y trayectos formativos marcados por la discrecionalidad. Sin embargo, en las últimas décadas ha sido objeto de una revisión profunda. Entre las principales limitaciones que se la atribuyen se destacan la fragmentación del plan de estudios, producto de la escasa integración entre las asignaturas, y una concepción excesivamente simplista y lineal de la relación entre teoría y práctica. 

Actualmente, las decisiones curriculares fundamentadas en postulados positivistas han perdido relevancia. Un ejemplo de ello es la lógica "aplicacionista", que priorizaba el aprendizaje de teorías científicas en las etapas iniciales de la formación, relegando la práctica al final como un espacio estático donde únicamente se aplicaban principios generales a casos particulares. Este enfoque ha dado paso a modelos que entienden la práctica como un proceso dinámico y dialéctico de aprendizaje, capaz de generar nuevas preguntas frente a la incertidumbre inherente al cuidado de pacientes con características únicas.

En definitiva, muchas prácticas educativas en el ámbito sanitario requieren ser replanteadas, ya que han cambiado tanto nuestra forma de aprender como lo que consideramos esencial adquirir. Hoy ya no es necesario perseguir la democratización de la información siguiendo los ideales del Iluminismo, ni recurrir a funcionarios (educadores) especializados esencialmente en la transmisión de conocimientos, ni mucho menos memorizar grandes volúmenes de datos. En un contexto donde el acceso a la información es instantáneo vía internet, y donde herramientas como los chatbots de inteligencia artificial resuelven problemas de manera casi automática, debemos cuestionar el verdadero propósito de la enseñanza, que ya no puede centrarse en la mera transmisión de conocimientos. Es imprescindible rediseñar el aprendizaje para que fomente el pensamiento crítico, la resolución creativa de problemas y la capacidad de enfrentar desafíos complejos e inciertos.

Ahora bien, ¿Cómo repercuten estos cambios en el ámbito de la educación en ciencias de la salud? Es innegable el impacto que tiene para la práctica docente en salud el reconocimiento de la incertidumbre y la variabilidad inherentes a la atención médica. La singularidad del paciente se reconoce, finalmente, como un componente esencial en la atención sanitaria. Lograr un diagnóstico y tratamiento adecuados ya no puede pensarse como una actividad de mera deducción de verdades particulares a partir de postulados científicos universales. De igual modo, el acceso instantáneo al conocimiento facilitado por internet ha transformado radicalmente nuestra relación con la información (se habla incluso de infodemia o epidemia informativa).

Es en este contexto que adquiere relevancia la noción de práctica reflexiva, concepto que ha tenido un desarrollo destacado en la educación en ciencias de la salud, especialmente en el ámbito de la enseñanza basada en simulación clínica. Promover la práctica reflexiva se ha convertido prácticamente en el objetivo central de toda experiencia educativa simulada, sobre todo cuando llega el momento de la evaluaciónformativa, ya sea que se realice mediante sesiones de feedback (retroalimentación) odebriefing (deconstrucción dialógica del escenario simulado). 

¿Qué entendemos por práctica reflexiva y por qué es tan importante para el aprendizaje actual de los estudiantes y profesionales del área de la salud? ¿Y cómo se relaciona este concepto con el desarrollo de la experticia profesional en este ámbito? Nos centraremos aquí en los aportes de dos autores clave: Donald Schön y Philippe Perrenoud. Para Schön, la práctica reflexiva es esencial en el desarrollo de la capacidad profesional, ya que permite aprender y perfeccionar el desempeño a partir de las experiencias de trabajo. Este autor introdujo los conceptos de "reflexión en la acción", que ocurre mientras se lleva a cabo una tarea, y "reflexión sobre la acción", que tiene lugar después de que la tarea ha concluido. Este proceso reflexivo es indispensable para abordar con eficacia situaciones complejas e inciertas, al fomentar una capacidad crítica y adaptativa en el ejercicio de la práctica profesional.

Perrenoud, por su parte, amplió este concepto al destacar su dimensión social. Según él, la práctica reflexiva no es únicamente un proceso individual, sino también colaborativo. Reflexionar en y sobre las prácticas dentro de un entorno de intercambio de experiencias y crítica constructiva entre colegas, es fundamental para el aprendizaje continuo y la mejora de las competencias profesionales. Este enfoque permite cuestionar y transformar la propia práctica, promoviendo un perfeccionamiento constante.

Tomando ambas perspectivas podemos concluir que las situaciones complejas que enfrentan los profesionales de la salud, poseen una singularidad tal que no pueden resolverse mediante la aplicación mecánica de fórmulas, protocolos o guías clínicas. No existen leyes universales que se traduzcan directamente en soluciones particulares. Cada paciente y cada situación crítica son únicos, al igual que cada experiencia educativa. Esto exige creatividad, adaptabilidad y resiliencia en la práctica profesional.

Como bien señala Perrenoud, en los “oficios de lo humano” la proporción de tareas que pueden prescribirse es considerablemente menor que en los oficios técnicos. Por ello, resulta fundamental desarrollar una “epistemología de la práctica” mediante una reflexión sistemática. La verdadera competencia profesional radica en la capacidad de gestionar el desajuste entre las tareas prescritas y las exigencias del trabajo real. En este sentido, la práctica reflexiva sobre nuestro desempeño es una condición indispensable para mejorar los estándares, y afrontar con éxito la variabilidad y la incertidumbre inherentes a nuestra labor.

En suma, desarrollar la práctica reflexiva en nuestros estudiantes y profesionales en perfeccionamiento es un camino potente para acelerar sus curvas de aprendizaje, y para alcanzar la experticia en el marco de una profesión que, como la medicina, exige enfrentar permanentemente situaciones clínicas singulares e indeterminadas. La simulación clínica no es la única modalidad de enseñanza que desarrolla en los participantes la práctica reflexiva, pero sí constituye un espacio de aprendizaje cuya secuencia didáctica obliga a nuestros estudiantes y profesionales a revisar sistemáticamente lo que hacen (y lo que piensan).